Клинична характеристика на тензионния тип главоболие в детска и юношеска възраст според диагностичните критерии на Международното дружество по главоболие – 2004г с отчитане влиянието на възрастта и пола

И. Пачева1, И. Миланов2 , И. Иванов1, Р. Стефанов3
Катедра по Педиатрия и Медицинска Генетика, МУ – Пловдив1
УСБАЛНП” Св. Наум”, София2
Катедра по Социална медицина, МУ- Пловдив3

 

Clinical characteristic of Tension type headache with the influence of age and sex, according to diagnostic criteria of International Headache Society – 2004

Pacheva I.1, Milanov I. 2, Ivanov I.1, Stefanov R.3
Department of Pediatrics and Medical genetics, Medical University-Plovdiv1 University Hospital of Neurology and Psychiatry “ St Naum”, Sofia2
Department of social medicine, Medical University-Plovdiv3

Tension type headache (TTH) is the most common headache type in children and adolescents. The aim of this study was to analyze the clinical characteristics of TTH according to the diagnostic criteria of International Headache Society – 2004 and to reveal the influence of age and sex.  

Material and methods: 235 patients with TTH under the age of 18 years were included: 60 patients (out of 203 patients with chronic or recurrent headache in prospective clinical study conducted in Pediatric Neurology Ward and Out-patient clinic) and 175 pupils (out of 412 found in an epidemiological school-based study). Patients were distributed according to age in three groups: 0-6yrs, 7-13yrs and 14-17yrs; according to sex in two groups – male and female. Classification of headache was according to the diagnostic criteria of ICHD – II. The diagnosis was based on the history, physical, neurological examination and additional investigations.

Results: The most common type of TTH was frequent episodic TTH – 60,8% and there were not any significant differences according to age and sex. Chronic TTH comprised 14,9%. The diagnostic criterion of duration was covered in 97,5%. Clinical characteristics, which occurred in more than 90% were bilateral location, mild to moderate intensity, no nausea, no vomiting, no photophobia. The duration of headache episodes, the occurrence of bilateral location and pressing/tightening quality of the pain increased with the age. But the percentage of no pain aggravation by routine daily activity was higher in small age group. Most of the characteristics did not differ in both sexes. Only intensity was more commonly mild in male, but moderate in female. 

Conclusion: The prevailing type of TTH is frequent episodic TTH. Headache duration of 30min-7days, bilateral location, mild to moderate intensity, no vomiting, no nausea, no photophobia are the most reliable diagnostic items. The clinical characteristics of TTH: duration, localization and quality of the pain, aggravation by routine activity depend on the age. The sex has effect only on the intensity of the pain – more severe in female. 

Key words: TTH, diagnostic criteria, children, adolescents, age, sex

Address for correspondence: 

Iliyana Pacheva, PhD
Department of Pediatrics and medical Genetics,
Meical University – Plovdiv
15, V. Aprilov str.
Plovdiv 4000, Bulgaria

 

Тензионният тип главоболие (ТТГ) е водещият тип главоболие във възрастта до 18 г. Патогенезата не е напълно уточнена, но стресовите фактори в съчетание с периферни и централни болкови модулиращи системи са в основата на ТТГ(5, 14).

Съществуващите данни в литературата за клиничната характеристика на ТТГ в детска и юношеска възраст са вариабилни и отчасти противоречиви (3,6,7,11,12,13,17). Ограничени са проучванията, използващи диагностичните критерии на Международното дружество по главоболие (МДГ) – 2004г (7,10,11,16)  Според тези диагностични критерии типични характеристиките на ТТГ са: двустранна локализация; лек до умерен интензитет; стягащ/притискащ (непулсиращ) характер; незасилване на болката от обичайна физическа активност; липса на придружаващи симптоми – гадене, повръщане, фотофобия, фонофобия.  Има, обаче, проучвания върху ТТГ в детска възраст, в които се открива значителен процент на едностранна локализация, пулсиращ характер, силен интензитет, гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия - симптоми, характерни за мигрената (3, 7, 16, 17). Тези разнопосочни данни изискват задълбочени проучвания върху симптомите от диагностичните критерии на МДГ - 2004г с цел оптимизирането им в следващата Класификация на главоболието.

Единични са съобщенията в литературата, отчитащи зависимостта на клиничната характеристика на ТТГ от възрастта и пола (7,17,18 ).

Цел: Да се анализира клиничната характеристика на ТТГ в детска и юношеска възраст според диагностичните критерии на МДГ от 2004г и да се оцени влиянието на възрастта и пола. 

Материал и методи: 

Контингентът включва 235 пациенти до 18 годишна възраст с ТТГ: 60 пасивно открити (от 1142-ма пациенти с неврологични заболявания преминали през Детска неврологична амбулаторна практика и 1367 преминали през Детски неврологичен стационар) и 175 активно открити при  епидемиологично проучване на хронично – рецидивиращото главоболие сред ученици (табл1).

Клиничното проучване е проведено проспективно за 5-годишен период (2002-2006г) и обхваща 1142-ма от Детска неврологична амбулаторна практика и 1367 от Детски неврологичен стационар на УМБАЛ ”Св. Георги” пациенти с неврологични заболявания.

Епидемиологичното проучване е проспективно рандомизирано проучване на хронично- рецидивиращото главоболие сред 1029 ученици на възраст 7-17г от три различни училища - СОУ„ Цар Симеон Велики” – Пловдив, ОУ” Неофит Рилски”– с. Ягодово, обл. Пловдивска  и ОМГ ”Акад. К. Попов”- Пловдив).

Критерий за включване в проучването е минимум два пристъпа от главоболие през последната календарна година. Критерии за изключване: пристъпите от главоболие са само по време на остра инфекция; нежелание за попълване на анкетата.

Диагнозата е поставяна чрез клинични методи: структурирана анамнеза (анкета и клинично интервю), соматичен, неврологичен статус и насочени допълнителни консултации и изследвания.

Анкетата за главоболието е специално разработена за целта от първия автор и включва 21 въпроси, събиращи информация, покриваща препоръчаните от МДГ диагностични критерии за различните типове главоболие. При клиничното проучване анамнезата е структурирана по въпросите от анкетата. 

Допълнителни консултации и изследвания са назначавани насочено при данни от анамнезата и статуса, суспектни за вторично главоболие: офталмологична консултация; консултация с УНГ специалист,  рентгенография / КТ на околоносни кухини; пълна кръвна картина, други лабораторни изследвания - глюкоза, електролити, щитовидни хормони, антинуклеарни антитела (ANA), анти ДНК антитела; ЕЕГ; образно изследване на ЦНС – КТ или ЯМР; Доплерова сонография, МРА, стандартна ангиография; лумбална пункция.  

Класифицирането на главоболието като ТТГ е на база утвърдените диагностични критерии на МДГ от 2004г.

Контингентът е разпределен според възрастта в три групи: 0-6г, 7-13г, 14-17г; според пола – мъжки и женски.

Данните са обработвани с помощта на специализирания статистически продукт SPSS 11 (Statistical Program for Social Science, Chicago, Illinois). Използвани са параметрични и непараметрични статистически анализи. За сравняване на две средни стойности е използван критерия за нормално разпределение – u критерий. Съществуващите различия се приемат за статистически значими и отхвърлящи Н0, когато превишават критична стойност на u за α = 0.05.

Табл.1. Възрастово разпределение на активно и пасивно откритите пациенти с ТТГ

Възраст 0-6 г. 7-13 г. 14-17 г. Общо
Мигрена n % Sp n % Sp n % Sp n % Sp
Активно открити 0 0 0 63 65 4,8 112 85,5 3,1 175 74,5 2,8
Пасивно открити 7 100 0 34 35,1 4,8 19 14,5 3,1 60 25.5 2.8
Общо 7 100   97 100   131 100   235 100  

Резултати: 

1. Клинична характеристика на ТТГ с отчитане влиянието на възрастта 

Водещ дял сред различните типове ТТГ според честотата на пристъпите от главоболие има честото епизодично ТТГ – 60,8% като не се установяват статистически значими възрастови разлики (табл.2).  

Продължителността на пристъпите от главоболие (табл.2) най-често е 1-2ч – 35,3%, следвана от продължителност 2-24часа - 28,1%. При 2,1% от пациентите продължителността на пристъпите е под 30 мин. и главоболието е класифицирано като вероятно ТТГ по критериите на МДГ. 

С възрастта се увеличава продължителността на пристъпите от главоболие - единствено в групата 14-17г срещаме продължителност на главоболието над 24ч – в 10,8% (табл.2). 

От характеристиките на главоболието, влизащи в третия диагностичен критерий за ТТГ в най-висок процент се среща двустранна локализация - 95,3%. Преобладава дифузната локализация – 37,4%, следвана от бифронтална – 24,3% и битемпорална – 17,9%. Във възрастта 0-6г по-рядко се описва двустранна локализация – табл.2.

Непулсиращ характер установяваме в 84,7%. Преобладава неопределеният характер на болката – 48,1 %, следван от стягащ / притискащ характер – 34,9%. С възрастта се увеличава процентът на стягащ характер от 0% във възрастта 0-6г. до 39,7% в групата 14-17г., а намалява неопределеният характер, съответно от 85,7%  до 38,9.

Интензитетът на главоболието е лек при 41,3%, умерен при 46,8%, лек или умерен при 2,5% от пациентите ни с ТТГ. Общо лек до умерен интензитет се среща в 90,6%. Силно главоболие откриваме само при 9%. Не установяваме значими възрастови различия по отношение интензитета на болката (табл.2). Незасилване на главоболието от обичайна физическа активност се среща в 88,5%. Този диагностичен показател е по - чест в по - малката възраст: 0-6г – 100%; 7-13г – 94,8%, 14-17г - 83,2% (табл.2).

От диагностичните показатели, третиращи придружаващите симптоми, в най голям процент откриваме липса на повръщане - 98,7%, следван от липса на гадене - 95,7% и липса на фотофобия - 94% (табл.2). Липсата на двата симптома - фотофобия и фонофобия срещаме в 65%. Липсата и на четирите придружаващи симптоми откриваме в 61%. Най-често от всички придружаващи симптоми присъства фонофобия - в 32,8%. Липса на световъртеж констатираме в  66%, но този показател не е включен в диагностичните критерии на МДГ. Не установяваме възрастови различия при придружаващите симптоми (табл.2). 

Табл.2. Клинична характеристика на ТТГ според възрастта на пациентите

Характеристики на ТТГ

общо

n=235

според възрастта

0-6г

n=7

7-13г

n=97

14-17г

n=131

%

%

%

%

Рядко ЕТТГ

24,3

0

25,8

24,4

Често ЕТТГ

60,8

71,4

62,9

58,8

ХТТГ

14,9

28,6

11,3

16,8

Продължителност под 1ч

26,4

57,1

37,1**

16,8**

Продължителност  1-2 ч

35,3

28,6

38,1

33,6

Продължителност  2-24ч

28,1

14,3

24,7

31,3

Продължителност над 24ч

10,2

0

0*

18,3**

Непулсиращ характер

84,7

100

89,6

80,2

Стягащ/ притискащ характер

34,9

0*

30,9

39,7*

Неопределен характер

48,1

85,7*

57,7*

38,9*

Двустранна локализация

95,3

57,2*

93,8*

98,5

Лек интензитет

41,3

42,9

35,1

45,8

Умерен интензитет

46,8

14,3

44,3

50,4

Незасилване на болката от обичайна физ. активност

88,5

100

94,8*

83,2*

Липса на гадене

95,7

85,7

97,9

94,7

Липса на повръщане

98,7

85,7

99

99,2

Липса на фотофобия

94

100

91,8

95,4

Липса на фонофобия

67,2

85,7

72,2

62,6

Липса на световъртеж

65,9

71,4

70,1

62,6

* - (р < 0,05); ** - (р < 0,01)

2. Отчитане влиянието на пола върху клиничната характеристика на ТТГ

Липсват статистически значими полови различия по отношение на типовете ТТГ – рядко епизодично, често епизодично и хронично (табл.3).

От характеристиките на главоболието само интензитетът показва зависимост от пола - момичетата описват болка с по-голям интензитет (табл.3). При тях преобладава умерен интензитет – 54,1%, докато при момчетата преобладава лек интензитет – 52,9%. Не установяваме значими полови различия при показателите, свързани с придружаващите симптоми, включени в диагностичните критерии (табл.3). Световъртеж откриваме по-често при женския пол – в 46,9%, спрямо 18,6% при мъжкия.

Табл.3. Клинична характеристика на ТТГ според пола на пациентите

 

Характеристики на ТТГ

общо

n=235

според пола

Мъжки

n=102

Женски

n=133

%

%

%

Рядко ЕТТГ

24,3

27,2

22

Често ЕТТГ

60,8

61,2

60,6

ХТТГ

14,9

11,6

17,4

Продължителност под 1 ч.

26,4

28,4

24,8

Продължителност  1-2 ч.

35,3

35,3

35,3

Продължителност  2-24 ч.

28,1

26,5

29,3

Продължителност над 24 ч.

10,2

9,8

10,5

Стягащ/ притискащ характер

34,9

38,2

32,3

Неопределен характер

48,1

49

47,4

Двустранна локализация

95,3

95,1

95,5

Лек интензитет

41,3

52,9**

32,3**

Умерен интензитет

46,8

37,3*

54,1*

Незасилване на болката от обичайна физ. активност

88,5

85,3

91

Липса на гадене

95,7

96,1

98,2

Липса на повръщане

98,7

99

95,5

Липса на фотофобия

94

92,2

95,5

Липса на фонофобия

67,2

72,5

63,2

Липса на световъртеж

65,9

81,4**

57,1**

* - (р < 0,05); ** - (р < 0,01)

Обсъждане:

Водещ дял от ТТГ във всички възрастови групи и сред двата пола заема честото ЕТТГ- 60,8% и нашите резултати съвпадат с литературни данни от последните години (1). ХТТГ обхваща  14,9% от ТТГ. Подобен процент ХТТГ съобщават и други автори (1,8). Не откриваме статистически значими възрастови различия, докато Battistella et al. установяват по - голям процент ХТТГ в по - голямата възраст (4). Anttila et al. констатират, че честото ЕТТГ е рисков фактор за ХТТГ, т.е. освен наличните 14,9% с ХТТГ, още 60,8% от пациентите ни с ТТГ са застрашени от развитие на ХТТГ (3). 

Статистически значими възрастови различия установяваме при продължителността на пристъпите от главоболие, характера, локализацията на болката и засилването й от обичайна физическата активност.

Диагностичният критерий, касаещ продължителността на пристъпите от главоболие – над 30 мин се покрива в 97,9% от пациентите ни, което подкрепя съществуването му в този вариант. Процентът на вероятно ТТГ поради непокриване на този критерий - продължителност от 30мин до 7 дни е 2,1% -  значително по - нисък от посочваните в други проучвания (3, 10, 17).

С възрастта се увеличава продължителността на пристъпите от главоболие, като намалява процентът на краткотрайните пристъпи  под 1час. Wober – Bingol et al. установяват, че критерият за продължителност над 30 мин е изпълнен в по-голям процент във възрастта над 10г – 89,8% спрямо 79,4% до 10 годишна възраст, но липсва статистически значима разлика (17). 

От характеристиките на главоболието, влизащи в диагностичните критерии в най-висок процент се установява двустранна локализация, следвана от лек до умерен интензитет, незасилване на болката от обичайна физическа активност и непулсиращ характер.

Двустранна локализация на болката установяваме в над 90% и резултатите ни съвпадат с повечето в литературата (1, 7, 9, 13, 16). Подобно на Ozge et al., едностранна локализация откриваме рядко - в 5% (12), докато други автори съобщават по-висок процент на едностранна локализация (3, 17).

Установяваме значими възрастови различия по отношение локализацията на болката при ТТГ – във възрастта 0-6г по-рядко се описва двустранна локализация спрямо възрастта над 7г и нашите данни подкрепят резултатите на Wober- Bingol et al., които намират двустранна локализация по - често след 10 годишна възраст (17). Това вероятно е свързано със затруднения при локализиране на болката в малка възраст и оттам по - високия процент на едностранна локализация при тях. Аnttila et al. съобщават, че едностранна локализация на болката и фонофобия се срещат по-често при ТТГ в детска възраст, отколкото при възрастните (3).

Неопределеният характер на болката е преобладаващ в нашето проучване (в почти половината от случаите), следван от стягащ / притискащ характер – в 34,9%. Данните в литературата за процента на стягащ/притискащ характер са твърде вариабилни – от 25% до 73,8%  (3, 9, 13, 16). Пулсиращ характер, макар и нехарактерен, откриваме в нисък процент - 15,3%. Единични са съобщенията за висок процент (43%-52%) на пулсиращ характер при ТТГ (7, 16).

С възрастта намалява процентът на неопределен характер на болката за сметка на увеличаване на стягащия характер. Невъзможността да определят характера на болката в по - малката възраст се посочва и от Seshia и Wolstein (15). Подобно на Wober-Bingol et al. не установяваме възрастова разлика по отношение на обобщения показател непулсиращ характер (17).  

Лек до умерен интензитет е типичен симптом за ТТГ – установяваме го в приблизително 90%, подобно на повечето автори (1, 3, 7, 13, 16). Този симптом е критерий с висока специфичност за ТТГ (3,7). Не отчитаме значими възрастови различия по отношение интензитета на болката, което съвпада с литературните данни (7, 17). Затова Gallai et al. предлагат показателят лек до умерен интензитет да е задължителен самостоятелен критерий за диагнозата ТТГ (6) .

 Незасилване на главоболието от физическа активност установяваме във висок процент - 88,5% и тези резултати подкрепят съществуващите данни в литературата и мястото на този показател в диагностичните критерии (9, 13,  16, 17). Малко са съобщенията за по - нисък процент на този показател - 57- 59% (3, 7). 

Отчитайки възрастовия фактор, симптомът незасилване на главоболието от физическа активност откриваме по-често в по-малка възраст. Wober-Bingol et al. в клинично проучване не намират зависимост от възрастта (17), докато Karli et al. в епидемиологично проучване отчитат по - голям процент на незасилване на болката от физическа активност при учениците на възраст 15-17г спрямо 12-14 годишните (7). Тези разнопосочни дани изискват допълнителни проучвания за влиянието на възрастовия фактор върху този симптом.

От показателите, влизащи в диагностичния критерий, третиращ придружаващите симптоми, в най голям процент установяваме липса на повръщане - 98,7%, следван от липса на гадене - 95,7% и резултатите ни се доближават до тези в литературата (7, 9, 17). За разлика от нас, Ozge et al. регистрират по - често наличие на гадене– 30,5% (12).

Липса на фотофобия констатираме в 94%, по-често от липса на фонофобия. Има съобщения и за  по - ниски проценти на показателя липса на фотофобия – 66 -70% (3, 7). Наличие на фонофобия откриваме в 32,8% - най-често от всички придружаващи симптоми, подобно на други автори (1, 9). 

Липса на световъртеж / замаяност е придружаващ симптом, коментиран и от други автори, но не е включен в диагностичните критерии за главоболието (1, 7,16).  Липса на световъртеж установяваме в 65,9% при пациентите с ТТГ, значимо по-често спрямо пациентите с мигрена и може да се предложи добавянето на този показател в диагностичните критерии за ТТГ.

Не намираме значими възрастови различия при показателите, свързани с придружаващите симптоми, подобно на Wober- Bingol et al. (17). За разлика от нас, Karli et al. установяват по - голям процент на наличие на всеки от придружаващите симптоми в по - малката възрастова група - 12-14г спрямо 15-17 годишните (7).  Възможна причина за това е по - голямата възраст на техния контингент (12-17годишни), която почти съвпада с нашата възрастова група – 14-17г.

Не доказваме статистически значими полови различия по отношение на показателите : продължителност на пристъпите от главоболие, характер, локализация на болката, незасилване на главоболието от обичайна физическа активност, липса на гадене и на повръщане, липса на фото- и фонофобия и това подкрепя резултатите на другите автори (7, 18).

От характеристиките на главоболието при ТТГ само интензитетът показва зависимост от пола (по-лек е при момчетата). Подобни данни съобщават и Karli et al. при епидемиологично проучване в юношеска възраст (7). От придружаващите симптоми само наличие на световъртеж се среща по-често  при женския пол, но този симптом не влиза в диагностичните критерии.

Изводи: 

1. Преобладава честото епизодично ТТГ във всички възрастови групи

2. В най-висок процент – над 90% са изпълнени диагностичните показатели: продължителност на пристъпите 30мин-7дни, двустранна локализация, лек до умерен интензитет, липса на повръщане, липса на гадене, липса на фотофобия. 

3. Възрастта влияе върху продължителността на пристъпите от главоболие, характера, локализацията на болката и засилването й от обичайна физическата активност. 

4. От клиничните характеристики, влизащи в диагностичните критерии само интензитетът на болката показва зависимост от пола.

 

Книгопис:

1. Abu Arefeh I., Russel G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ, 1994, 309, 765-769

2. Alp R., Alp S., Palanci Y., Sur H., Boru U., Ozge A., Yapici Z. Use of the International Classification of Headache disorders, Second edition, criteria in the diagnosis of primary headache in schoolchildren: Epidemiology study from eastern Turkey. Cephalalgia, 30, 868-877 

3. Anttila P., Metsahonkala L., Aromaa M. , Souramder A., Salminen J., Helenius H., Alanen P., Silanpaa M. Determinants of tension type headache in children. Cephalalgia, 2002, 22, 401-409

4. Battistella P., Flumana E., Binelli M. Bertossi E., Battista P. Perakis E., Soriani S. Primary headache in preschool age children: clinical study and follow-up in 163 patients. Cephalalgia, 2006, 26, 162-171

5. De Benedittis G, Lorenzetti A. The role of stressful life events in the persistence of primary headache: major events vs. daily hassles, Pain, 1992, 1, 35-39

6. Gallai V., Sarchielli P., Carboni F., Benedetti P., Mastropaolo C., Puca F. Applicability of the 1988 IHS criteria to headache patients under the age of 18 years attending 21 Italian headache clinics. Headache, 1995, 35, 146-153 

7. Karli N., Akgoz S., Zarifoglu M., Akis N., Erer S. Clinical characteristics of Tension type Headache and Migraine in adolescents: a student based study. Headache, 2006, 46, 399-412

8. Karli N., Akis N., Zarifoglu M., Akgoz S., Irgil E., Ayvacioglu U., Calsir N., Haran N., Akdogan O. Headache prevalence in adolescents aged 12 to 17: a student-based epidemiological study in Bursa. Headache, 2006, 46, 649-655

9. Kroner-Herwig B., Heinrich M., Morris L. Headache in German children and adolescents: a population-based epidemiological study. Cephalalgia, 2007, 27, 519-527

10. Laurell K., Larsson B., Eeg-Olofsson O. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with a focus on tension-type headache. Cephalalgia, 2004, 24, 380-388

11. Lima M., Padula N., Santos L., Oliveira L., Agapejev S., Padovani C. Critical analysis of the international classification of headache disorders diagnostic criteria( ICHD I – 1988) and ( ICHD- II-2004), for migraine in children and adolescents. Cephalalgia, 2005, 25, 1042-1047

12. Ozge A., Bugdayci R., Sasmaz T., Kaleagasi H., Kurt O., Karakelle A., Tezcan H., Siva A. The sensitivity and specifity of the case definition criteria of headache: a school –based epidemiological study of 5562 children in Mersin. Cephalalgia, 2002, 22, 791-798

13. Pascual J., Berciano J. Clinical experience with headaches in preadolescent children. Headache, 1995, 35, 9, 551-553

14. Sarchielli P., V. Gallai, Pathogenesis of headache and aggravating factors, Cephalgia, 1, 1999, 2, 35-51

15. Seshia S., Wolstein J. International Headache Society classification and diagnostic criteria in children: a proposal for revision. Dev Med Child Neurol, 1995, 37,10, 879-882

16. Turkdogan D., Cagirici S., Soylemez D., Sur H., Bilge C., Turk U. Characteristic and overlapping features of migraine and tension-type headache. Headache, 2006, 46, 461-468

17. Wober-Bingol С., Wober C., Wagner-Ennsgraber, Karwautz A., Vesely C., Zebenholzer K., Geldner J. IHS criteria for Migraine and Tension-type Headache in children and adolescents. Headache, 1996, 36, 231-238

18. Wober-Bingol C., Wober C., Wagner-Ennsgraber C., Zebenholzer K.,Vasely C., Geldner J., Karwautz A. IHS criteria and gender: a study on Migraine and Tension-type Headache in children and adolescents. Cephalalgia, 1996, 16, 107-112

 

Сподели