Лечение на Кластърно главоболие

Резюме:

Тригеминалните автономни главоболия (ТАГ) представляват група първични главоболия, в чиято клинична картина се включва болка в областта на соматичните разклонения на тригеминалния нерв и автономни симптоми – белег за активиране на централни парасимпатикови пътища. Главоболията влизащи в тази група са: кластърно главоболие, пароксизмална хемикрания и SUNCT-синдром. ТАГ се характеризират със сравнително кратки (от няколко секунди до 3 часа) и стереотипни пристъпи на силно едностранно главоболие, което често се локализира орбитално или периорбитално. Лечението на кластърното главоболие е изкуство. Един медикамент може да е ефективен при един пациент, но да се окаже безполезен при друг. Много важно условие при лечението на кластърното главоболие е да бъдат изключени вторични органични причини, които често имат сходна клинична картина.

Ключови думи: кластърно главоболие, лечение

Д-р Н. Чаушев, МБАЛНП „Св. Наум” - София

Адрес за кореспонденция:

Д-р Нино Чаушев
УСБАЛНП „Св. Наум”
ул. „Любен Русев 1”, София 1113
E-mail: ninochaushev@yahoo.com

 

TREATMENT OF CLUSTER HEADACHE

Dr. N. Chaushev

Abstract:

Trigeminal autonomic cephalgias present a group of primary headache disorders which manifest themselves by pain in the somatic distribution of the trigeminal nerve and by autonomic signs that reflect activation of the cranial parasympathetic pathways. The headache disorders within this group are cluster headache, paroxysmal hemicrania and SUNCT syndrome. These headache disorders are characterized by stereotyped and relatively short-lasting (from seconds to 3 hours) episodes of severe unilateral pain. The treatment of cluster headache is not an easy task. The physician’s experience is also needed. One sort of treatment may be sufficient for one patient but insufficient for another. The exclusion of secondary causes of headache is very important.

Key words: cluster headache, treatment

Address for correspondence:

N. Chaushev, MD
University Hospital for Neurology and Psychiatry “St. Naum”
1 Luben Russev Str., 1113 Sofia, Bulgaria
E-mail: ninochaushev@yahoo.com

 

Въведение:

Тригеминалните автономни главоболия (ТАГ) представляват група първични главоболия, в чиято клинична картина се включва болка в областта на соматичните разклонения на тригеминалния нерв и автономни симптоми отразяващи активиране на централни парасимпатикови пътища. Главоболията влизащи в тази група са: кластърно главоболие, пароксизмална хемикрания и SUNCT - синдром (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing). Тригеминалните автономни главоблоия се характеризират със сравнително кратки (от няколко секунди до 3 часа) и стереотипни пристъпи на силно едностранно главоболие, което често се локализира орбитално или периорбитално. Пристъпите са отделени от безболкови интервали, но често се повтарят ежедневно в хроничен порядък или под формата на определени периоди от време (епизодично) между които е налице ремисия. Хемикрания континуа е хронично главоболие, която влиза в рубриката на хроничните ежедневни главоболия (заедно с хроничната мигрена, хроничното тензионен тип главоболие и т.нар. ново ежедневно персистиращо главоболие), за които е характерна по-голяма продължителност (над 4 часа). ТАГ  е важно да бъдат отдиференцирани от вторично главоболие вследствие на подлежаща органична причина, тъй като могат да имат сходна клинична картина.

Патофизиология:

Патогенезата на ТАГ все още е неясна. Счита се, че клиничната картина отразява активирането на тригеминални и краниални автономни (парасимпатикови) пътища (каудалното тригеминално ядро и горното саливаторно ядро). От горното саливаторно ядро тръгват парасимпатикови преганглионерни еферентни влакна влизащи в състава на лицевия нерв. Тези влакна преминават през ganglion geniculi и достигат до ganglion sphenopalatinum и oticum, където завършват със синапс. От там започват постганглионерни влакна, влизащи в састава на nervus petrosus superficialis major, които осъществяват вазомоторна инервацията на мозъчни кръвоностни съдове и секреторна инервация на слъзните жлези и назалната мукоза. Скорошни проучвания с fMRI, показват и активиране на перивентрикуларни области на хипоталамуса при кластърно главоболие и другите ТАГ (12). Тази зона включва nucleus suprachiamaticus (човешкия биологичен pacemaker), което обяснява ритмичната периодичност на тези заболявания.

Клинична картина:

Наименованието на кластърното главоболие показва склонността на пристъпите да се групират в отделни периоди наречени кластъри (от английски cluster - период), последвани от епизоди на ремисия (без симптоми). Средната възраст на начало на заболяването е 28-30 г., но могат да боледуват и стари, и млади. При епизодичното кластърно главоболие, пристъпите могат да продължат дни, седмици или месеци (кластърни периоди), преди да бъдат последвани от безсимптомни интервали. Средно, един кластърен период трае от 6 до 12 седмици, а ремисиите продължават около 12 месеца. Хроничното кластърно главоболие се среща по-рядко и при него болковите пристъпи могат да продължат повече от една година без периоди на ремисия продължаващи повече от 2 седмици. Хроничните форми могат да възникнат спонтанно или да бъдат предшествани от епизодично главоболие.

Независимо дали кластърното главоболие е епизодично или хронично, пристъпите са със сравнително еднотипна клинична картина. Характерна проява са нощните пристъпи, които често будят пациентите от сън, поради силната болка. Пристъпът продължава средно от 45 до 90 минути (от 15 до 180 мин.), с честота 1-3 пъти (до 8 пристъпа) дневно. Болката е едностранна и обикновено остава от същата половина на главата през целия кластърен период. Болката е много силна и обикновено се локализира ретро- или периорбитално, но може да ирадиира към челото, слепоочието, бузите, челюстта и тила. Началото й е внезапно или се предшества от краткотраен дискомфорт или „натиск” в същата област. Характерните автономни белези съпътстващи главоболието (слъзотечение, ринорея, инекция на конюнктивата от същата страна или синдром на Horner) могат да помогнат за поставяне на диагнозата. Алкохол приет по време на кластъпния период провокира пристъп в рамките на няколко минути. Други съставки като нитроглицерин или хистамин са също чести тригери. Тук за разлика от мигрената, стрес, храни и хормонални фактори играят по-малка роля.

Диференциална диагноза:

Тук влизат други главоболия от рубриката на ТАГ (хронична пароксизмална хемикрания и SUNCT), мигрена, хипнагогно главоболие, синдром на Raeder, тригеминална невралгия както и други вторични причини за кластъро-подобна картина, които е много важно да бъдат отдиференцирани (аденома на хипофизата, артерио-венозна малформация, аневризма на каротидната артерия, менингеом от горния цервикален отдел или параселарно, аневризма на вертебралната артерия, одонталгии, рино-синуити, глаукома и др.).

ЛЕЧЕНИЕ НА ПРИСТЪПИТЕ 

Инхалацията на кислород може да бъде особено ефективно симптоматично лечение на пристъп на кластърно главоболие. В проучване, 39 от 52 пациента (75%), които получили 100% кислород през назална маска със скорост 7л./мин са имали пълно или почти пълно облекчение на симптомите в рамките на 15 минути от началото на лечението (4). При някои пациенти обаче, кислорода може само да намали, но не и да преустанови пристъпа.

Sumatriptan – приложен субкутанно е високо ефективен. В плацебо-контролирано проучване 6 mg sumatriptan приложен субкутанно е довел до облекчение в рамките на 15 минути при 74% от болните, спрямо 26% при групата с плацебо (14). В други проучвания се посочва за добър ефект и от приложение на sumatriptan под формата на интраназален спрей при кластърни пристъпи с продължителност над 45 минути. Добър ефект бил отчетен в рамките на 30 мин от апликацията на sumatriptan 20 mg назален спрей от страната на главоболието при 57% от пристъпите, в сравнение с 26% при случаите с плацебо (15). Sumatriptan като цяло се понася добре, но е противопоказан при пациенти страдащи от исхемична болест на сърцето или неконтролирана артериална хипертония. Затова трябва да се прилага внимаателно, тъй като по принцип кластърното главоблоие е по-често при мъже на средна възраст, при които по-често се наблюдават и съпътстващи рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, като например тютюнопушене.

Zolmitriptan – е посочен като ефективен при орално приложение (5 и 10 mg) за лечение на кластърно главоболие, но този тип триптан не е на разположение в нашата страна. По нови данни посочват, че zolmitriptan под формата на 5 mg назален спрей може да е по-ефективен спрямо оралната форма на медикамента, което е  свързано с по-бързото му начало на действие (16).

Dihydroergotamine – посочва се, че приложен интравенозно облекчава главоболието за по-малко от 10 минути (10). Медикамента може да се прилага и интрамускулно или субкутанно. По света широко разпространена е интраназалната форма (от 1 и 2 mg) на препарата, която също се посочва като ефективно средство за купиране на болката в плацебо-конторлирани проучвания (13). Противопоказанията при лечение с ерготаминови препарати включват сърдечно-съдови заболявания, артериална хипертония, периферни съдови, бъбречни и чернодробни заболявания. 

Интраназално приложение на локален енестетик като lidocain приложен като спрей или 4% разтвор в ипсилатералната на главоблоието ноздра, също дава ефект при близо 1/3 от пациентите (3).

ПРОФИЛАКТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Има за цел да потисне пристъпите и да поддържа ремисията през цялата продължителност на кластърния период. Започва се в началото на кластърния период и продължава, докато не изминат поне две седмици без оплаквания, като дозата на медикамента се титрира постепенно до неговото спиране. Лечението трябва да се възобнови в началото на следващия кластърен период. Някои автори разделят профилактиката на краткосрочна (транзиторна) и поддържаща.

Краткосрочна профилактика – използват се prednison, ergotamin tartarat и блокада на големия окципитален нерв (ГОН) - n. occipitalis major.

Prednison – кортикостероидите (prednisone или dexamethasone) са най-бързо действащите и ефективни медикаменти за краткосрочно лечение, чиито ефект настъпва 1-2 дни от началото, преди още да е започнало действието на поддържащото лечение. Започва се със стартова доза от 60 mg Prednisone за 3 дни, след което дозата се намаля с 10 mg през 3 дни в продължение на 18 дни или Dexamethason - в началото 4 mg 2 пъти дневно за две седмици, след което 4 mg дневно за една седмица. След преустановяване на терапията, пристъпите могат отново да се възобновят, затова лечението с кортикостероиди има за цел да постигне бърза ремисия, но поради страничните им ефекти, не са подходящи за дългосрочно лечение. Повечето автори се ограничават до двукратен курс на лечение в рамките на една година.

Ergotamine tartarat (2 mg) е също ефективен за постигане на бързо овладяване на пристъпите, когато се прилага ежедневно за кратък период от време (под 2 месеца). Взет преди лягане, може да предотврати нощните пристъпи. Не трябва де се приема в рамките на 24 часа от приема на sumatriptan и не се приема съвместно с methysergide, поради потенциране на съдосвиващия ефект на медикаментите.

Блокада в областта на големия окципитален нерв от страната на главоблоието с коктейл от кортикостероид (bethametasone 9.06 mg/dl) и локален анестетик (xylocaine 2% 0.3 ml) се посочва от някои автори като ефективен метод за временна профилактика - 50% редукция в честотата на пристъпите в първата седмица след инжекцията (1).

Поддържаща профилактика се провежда през цялия кластърен период. Тя се започва още в началото, заедно с кортикостероидните или ерготаминовите препарати, но продължава и след тяхното преустановяване.

Verapamil e предпочитаното средство на избор за повечето автори в англо-саксонската литература. Той няма сериозни странични ефекти и може да се дава заедно с ерготаминови препарати или триптани. Началната доза е обикновено 80 mg 3 пъти дневно или 240 mg SR (Sustained Release – таблетки с продължително освобождаване) дневно. Не се посочва за дългосрочното влияние на медикамента върху артериалното налягане и сърдечната дейност при лекуващите се, но имайки предвид фармакологичната му принадлежност, се предполага тяхното следене.

Lithium Carbonate – посочва се като ефективен медикамент за лечение преди всичко на хронично кластърно главоболие. Ефективността му варира от 38% до 82%. Литиевият карбонат се стартира в доза от 300 mg два пъти дневно или 450 mg SR Посочва се, че ефективната серумна концентрация на лития е от 0,4 до 0,8 mEq/L. Дозировката е по-ниска от тази при биполярно разстройство. За съжаление обаче литият има много тесен терапевтичен прозорец и многобройни странични ефекти, които ограничават продължителната му употреба при кластърно главоболие. Тези странични ефекти включват гадене, слабост, диария, полиурия, тремор, нистагъм, обърканост, екстрапирамидни симптоми и епилептични пристъпи. Освен това, лития не бива да се прилага заедно с диуретици и нестероидни противовъзпалителни средства. Серумната му концентрация трябва редовно да се следи и тя не бива да надвишава 1,0 mEq/L. Трябва редовно да се следят кръвната картина, функцията на бъбреците и щитовидната жлеза.

Divalproex Sodium/Sodium Valproate – добрата ефективност на медикамента в доза от 600 до 2000 mg дневно (средно 1000 mg/дн) разделен на два приема е демонстрирана в редица контролирани с плацебо проучвания. Обичайно се започва с 250 mg дневно и се титрира постепенно с увеличаване на дозата с по 250 mg в зависимост от клиничната ефективност и поносимостта. В клиничните проучвания ефективната дневна доза е между 500 и 2000 mg. Страничните му ефекти като гадене, повръщане, сънливост, както и покачване на тегло, тремор и алопеция могат да ограничат употребата му в клиничната практика. Други важни потенциални странични ефекти на този медикамент са панкреатит, тромбоцитопения и чернодробна дисфункция.

Topiramate – също може да бъде ефективен в профилактиката на кластърно главоболие. В проучване, 26 пациента (12 с епизодично и 14 с хронично кластърно главоболие) били лекувани с Topiramate в средна дневна доза 100 mg (от 25 до 200 mg). Ремисия била постигната при 6 пациента (50%) с епизодична и 9 пациента (64%) с хронично кластърно главоболие (5).

Gabapentine – в отворено проучване, 12 пациента, които били рефрактерни на лечение с други медикаменти са лекувани с gabapentine в първоначална доза от 100 mg три пъти дневно, който бил увеличен след три дни на 300 mg три пъти дневно. Всички пациенти са били без оплаквания след 8 дневно лечение. Пациентите с хронично кластърно главоболие продължили терапията в доза 3x300 mg за още 6 месеца, като до 4-я месец от началото на лечението, болните не са получавали главоболие (6).

Melatonine – е най-чувствителния маркер на циркадния ритъм при хората и е под контрола на nucleus suprachiasmaticus. Има данни за ефект от 10 mg мелатонин прилаган перорално за профилактика на кластърно главоболие. Ремисия била постигната при 5 от 10 болни, спрямо нито един от 10-те пациента, които били на плацебо (7).

Други медикаменти –  в различни малки проучвания и описания на клинични случаи се съобщава за ефективност при профилактика на кластърно главоболие на следните медикаменти: methylphenidate, baclofen, tizanidine, clonidine, pizotifen, chlorpromazine, histamine, leuprolide, eletriptan и frovatriptane.

Рефрактерно кластърно главоболие

Приблизително 10-20% от пациентите с кластърно главоболие са резистентни на медикаментозна монотерапия. При тях се налага полимедикаментозна терапия, но ако и тя се окаже неефективна, тогава се налага неврохирургично лечение. Преди оперативното лечение все пак е небоходимо да се опитат различни варианти на профилактика (включително моно- и комбинирана). При някои пациенти по-ефективна се оказва комбинацията от медикаменти, отколкото самостоятелното им приложение във висока доза.

Неврохирургични методи на лечение

За такъв тип лечение са показани само пациенти, при които профилактичното лечение - самостоятелно или в комбинация, не е дало ефект или има противопоказания.

Радиочестотна ризотомия – резултатите от нея са донякъде окуражаващи, с добър ефект при 75% от болните (11). При някои от пациентите е постигната ремисия за 20 годинишен период. Посочва се, че четотата на рецидивиращото главоболие е около 20%. В дългосрочен план, страничните ефекти са корнеална анестезия, анестезия долороза и други офталмологични усложнения. Описани са и случаи на радиочестотна аблация на ganglion shpenopalatinum през инфразигуматичен достъп. Страничен ефект е лезията на зигоматичния нерв при 6%. При други 6 пациента страдащи от кластърно главоболие е бил постигнат добър ефект с помощта на гама-нож (2).

Lovely и съавт. препоръчват като ефективен метод микроваскуларната декомпресия на тригеминалния нерв при пациенти страдащи от хронично кластърно главоболие (9).

Предвид данните от fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging), които посочват като генератор на кластърното главоболие зони на хипоталамуса, Leone и съавт. провеждат дълбока мозъчна стимулация на тази област при селектирани пациенти (8). Има данни посочващи за добър ефект и от стимулацията на големия окципитален нерв.

Обсъждане:

Кластърното главоболие, подобно на другите първични главоболия, към които се причислява е с неясна етиологична причина и механизъм на протичане. Това се потвърждава и от многобройните данни за „ефективност” от различни групи медиманти, с различен механизъм на действие, чието многообразие със сигурност ще се увеличава. Макар че някои патофизиологични моменти са подробно описани, все още сме далеч от разгадаването на интимния механизъм на първичните главоболия и в частност на кластърното. Причината за неговата неяснота е вероятно сложната му същност. Главоболието се явява проява, макар и абнормна на сложната функция на централната нервна система с участието на периферни съдови и неврални структури.

Лечението на кластърното главоболие донякъде е изкуство. Посочените препоръчителни медикаменти и тяхната дозировка изхождат от опита на различни мащабни клинични проучвания, но те не са строго дефиниран алгоритъм. В клиничната практика е нужен още опита и усета на лекуващия лекар, индивидуалния подход към нуждите на всеки отделен пациент. Един медикамент може да е ефективен при един пациент, но да се окаже безполезен при друг. Съществуват много ефективни медикаменти от различни фармакологични групи, но няма единствен препарат със сигурно действие. Много важно условие при лечението на кластърното главоболие е да бъдат изключени вторични органични причини, които често имат сходна клинична картина.

 

Референции:

1. Ambrosini, A., Van den Heede, M., Rossi, P., et al. Suboccipital (GON) injection with long-lasting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Cephalalgia, 2003, 23, 734.

2. Ford, R., Ford, K., Swaid, S., et al. Gamma knife treatment of refractory cluster headache. Headache, 1998, 38, 3-9.

3. Kittrelle, J., Grouse, D., Seybold, M. Cluster headache. Local anesthetic abortive agents. Arch Neurol, 1985, 42, 496-498.

4. Kudrow, L. Response of cluster headache attacks to oxygen inhalation. Headache, 1981, 21, 1-4.

5. Lainez, M., Pascual, J., Pascual, M. Et al. Topiramate in the prophylactic treatment of cluster headache. Headache, 2003, 43, 784-789.

6. Leandri, M., Luzzani, M., Cruccu, G., et al. Drug-resistant cluster headache responding to gabapentine: a pilot study. Cephalalgia, 2001, 21, 744-746.

7. Leone, M., D’Amico, D., Moschiano, F., et al. Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster headache: a double-blind pilot study with parallel groups. Cephalalgia, 1996, 16, 496.

8. Leone, M., Franzini, D’Amico, D., et al. Long term follow-up of hypothalamic stimulation to relieve intractable cluster headache. Neurology, 2004, 62.

9. Lovely, T.J. et al. The surgical management of chronic cluster headache. Headache, 1998, 38, 590-594.

10. Mathew, N. Cluster headache. Neurology, 1992, 42, 22-31.

11. Mathew, N., Hurt, W. Percutaneus radiofrequency trigeminal gangliorhizolysis. In intractable cluster headache. Headache, 1988, 28, 328-331. 

12. May, A., Bahra, A., Buchel, C., et al. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet, 1998, 352, 275-278.

13. Silberstein, S. Pharmacologic management of cluster headache. CNS Drugs, 1994, 2, 3, 199-207.

14. Treatment of migraine attacks with sumatriptan. The Subcutaneus Sumatriptan International Study Group. N Eng J Med, 1991,325. 316-321. 

15. Van Vliet, J., Bahra, A., Martin, V., et al. Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology, 2003, 60, 630-633. 

16. Yates, R., Narin, K., Dixon, R., et al. Preliminary studies of the pharmacokinetics and tolerability of zolmitriptan nasal spray in healthy volunteers. J Clin Pharmacol, 2002, 42, 1237-1243.

 

Сподели