Зависимост на клиничната характеристика на мигрената в детска и юношеска възраст от възрастта, пола и начина на подбор на пациентите

И. Пачева1, И. Миланов2, И. Иванов1, Р. Стефанов3
Катедра по Педиатрия и Медицинска Генетика, МУ – Пловдив1
УСБАЛНП” Св. Наум”, София2,
Катедра по Социална медицина, МУ- Пловдив3

 

Clinical characteristic of pediatric migraine according to the age, sex and the type of patients’ selection 

Pacheva I.1, Milanov I. 2, Ivanov I.1, Stefanov R.3
Department of Pediatrics and Medical genetics,Medical University-Plovdiv1 University Hospital of Neurology and Psychiatry “ St Naum”, Sofia2
Department of social medicine, Medical University-Plovdiv3

The incidence of migraine in children and adolescents is increasing in the recent years and is becoming a social problem. There is limited data about the influence of the age, and sex over the clinical characteristics of pediatric migraine. 

The aim of this study was to analyze the clinical characteristics of migraine according to age, sex and type of contingent’s selection.  

Material and methods: 232 patients with migraine under the age of 18 years were included: 95 patients (out of 203 patients with chronic or recurrent headache in prospective clinical study conducted in Pediatric Neurology Ward and out-patient clinic) and 137 pupils (out of 412 found in an epidemiological school-based study). Patients were distributed according to age in three groups: 0-6yrs, 7-13yrs and 14-17yrs; according to sex in two groups – male and female and according to type of contingent’s selection in two groups – selected from epidemiological study and registered in Pediatric neurology in- and outpatient clinic. Classification of headache was according to the diagnostic criteria of ICHD – II. The diagnosis was based on the history, physical, neurological examination and additional investigations.

Results: The duration of migraine attacks and the occurrence of unilateral location, pulsating quality of the pain and phonophobia   increased with the age. But the percentage of severe intensity, nausea and vomiting decreased with the age. Most of the characteristics did not differ in both sexes. Vomiting occurred more often in males and vertigo – more often in females. Unilateral location, severe intensity, nausea and vomiting occurred in higher percentage in clinical based study, but photophobia, phonophobia and vertigo were established more often in epidemiological study. 

Conclusion: The clinical characteristics of pediatric migraine depend on the age. The sex has effect only on the symptoms vomiting and vertigo. An explanation of existing variable and controversial data about the clinical characteristic of migraine is given comparing epidemiological and clinical based study’s results. 

Key words: migraine, characteristics, children, adolescents, age, sex

Address for correspondence: 

Iliyana Pacheva, PhD
Department of Pediatrics and medical Genetics,
Meical University – Plovdiv
15, V. Aprilov str.
Plovdiv 4000, Bulgaria

 

Болестността от мигрена прогресивно нараства в детска и юношеска възраст като се засилва и тежестта на протичане. Патогенезата на мигрената все още продължава да се изяснява. Има доказателства  за участие  и на невронални, и на съдови механизми - тригемино-васкуларната система ( 2, 3, 16).

Провеждани са проучвания за търсене на биологичен маркер за мигрената – електроенцефалография (ЕЕГ), евокирани потенциали, но няма сигурни доказателства за възможността тези изследвания да се използват с диагностична цел (1, 2, 11). Затова диагнозата мигрена все още остава клинична диагноза и се базира на клиничната картина. Данните в литературата за характеристиките на главоболието са вариабилните и в известна степен противоречиви, което може да се дължи отчасти на различния подбор на пациентите при проучванията – активен или пасивен, съответно при епидемиологичните и клинични проучвания, както и на различната възраст на контингента ( 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13, 15). 

Единични са съобщенията в литературата, анализиращи влиянието на възрастта и пола върху клиничната характеристика на мигрената (7, 10, 11, 18, 19). Не са ни известни проучвания, които да сравняват активно и пасивно открити пациенти.

Цел: Да се анализира клиничната характеристика на мигренното главоболие според възрастта, пола и начина на подбор на пациентите.

Материал и методи: 

Контингентът се състои от 232 -ма пациенти до 18 годишна възраст с различни форми на мигрена: 95 пасивно открити (от преминали 1142-ма през Детска неврологична амбулаторна практика и 1367 през Детски неврологичен стационар) и 137 активно открити при епидемиологично проучване на хронично – рецидивиращото главоболие сред ученици в различни училища.

Клиничното проучване е проведено проспективно за 5-годишен период (2002-2006) и обхваща 1142-ма от Детска неврологична амбулаторна практика и 1367 пациенти с неврологични заболявания от Детски неврологичен стационар на УМБАЛ ”Св. Георги”.

Епидемиологичното проучване е проспективно рандомизирано проучване на хронично- рецидивиращото главоболие сред 1029 ученици на възраст 7-17г от три различни училища - СОУ„ Цар Симеон Велики” – Пловдив, ОУ” Неофит Рилски”– с. Ягодово  и ОМГ ”Акад. К. Попов”- Пловдив.

Критерий за включване в проучването е минимум два пристъпа от главоболие през последната календарна година. 

Критерии за изключване: пристъпите от главоболие са само по време на остра инфекция; нежелание за попълване на анкетата.

Диагнозата е поставяна чрез клинични методи: структурирана анамнеза (анкета и клинично интервю), соматичен, неврологичен статус и насочени допълнителни консултации и изследвания.

Анкетата за главоболието е специално разработена за целта от първия автор и включва 21 въпроси, събиращи информация, покриваща препоръчаните от Международното дружество по главоболие (МДГ) диагностични критерии за различните типове главоболие. При клиничното проучване анамнезата е структурирана по въпросите от анкетата. 

Допълнителни консултации и изследвания са назначавани насочено при данни от анамнезата и статуса, суспектни за вторично главоболие: офталмологична консултация; консултация с УНГ специалист,  рентгенография / КТ на околоносни кухини, пълна кръвна картина, други лабораторни изследвания-глюкоза, електролити, щитовидни хормони, антинуклеарни антитела (ANA), анти ДНК антитела; ЕЕГ; образно изследване на ЦНС – КТ или ЯМР; Доплерова сонография, МРА, стандартна ангиография; лумбална пункция.  

Класифицирането на главоболието е на база модифицираните от Winner критерии на МДГ от 1988г, които по-късно са утвърдени като диагностични критерии на МДГ от 2004г (9).

Контингентът е разпределен според възрастта в три групи: 0-6г, 7-13г, 14-17г; според пола – мъжки и женски и според начина на подбор на пациентите – пасивно и активно открити ( табл.1 ). 

Събраната първична информация е проверена, кодирана и въведена в компютърна база данни за по-нататъшна статистическа групировка, прекодиране и анализ. Данните са обработвани с помощта на специализирания статистически продукт SPSS 11 (Statistical Program for Social Science, Chicago, Illinois). Използвани са параметрични и непараметрични статистически анализи. За сравняване на две средни стойности е използван критерия за нормално разпределение – u критерия. Съществуващите различия се приемат за статистически значими и отхвърлящи Н0, когато превишават критична стойност на u за α = 0.05. 

Възраст 0-6 г. 7-13 г. 14-17 г. Общо
Мигрена n % Sp n % Sp n % Sp n % Sp
Активно открити 0 0 0 55 48,3 4,7 82 76,6 4,1 137 59,1 3,2
Пасивно открити 11 100 0 59 51,8 4,7 25 23,4 4,1 95 41 3,2
Общо 11 100   114 100   107 100   232 100  

Табл.1. Възрастово разпределение на активно и пасивно откритите пациенти с мигрена

Резултати: 

1. Отчитане влиянието на възрастта върху клиничната характеристика на мигренното главоболие

Характеристики  на мигренното главоболие

 

общо
n= 232

според възрастта

0-6 г.
n=11

7-13 г.
n=114

14-17 г.

n=107

%

%

%

%

Продължителност под 1ч.

8,2

36,4*

7,9*

5,6

Продължителност 1-2 ч.

37,1

63,6

43,9*

27,1*

Продължителност 2-24ч.

41,8

0*

41,2

46,7*

Продължителност над 24ч.

12,9

0

7

20,5

Пулсиращ характер

64,7

36,4*

64,9

67,3*

Едностранна локализация

27,2

9,1*

31,6*

24,3

Битемпорална локализация

30,2

0*

31,6*

32,7

Бифронтална локализация

18,5

63,6**

16,7**

15,9

Силен интензитет

60,3

63,6

71,1**

48,6**

Умерен интензитет

34,5

18,2

24,6

46,7

Засилване на болката от обичайна физ. активност

66,4

54,5

70,2

63,6

Гадене

60,4

90,9

72,8**

43,9**

Повръщане

32,7

63,6

45,6**

15,8**

Фотофобия

60,8

27,3

64

60,7

Фонофобия

68,5

36,4

63,2*

77,6*

Световъртеж

47,4

27,3

46,5

50,5

* - (р < 0,05); ** - (р < 0,01)

табл. 2. Клинични характеристики на мигренното главоболие при всички пациенти с мигрена и отделно за различните възрастови групи 

Най-често съобщаваната продължителност на пристъпите е 2-24ч – 41,8% (табл.2). Не откриваме продължителност над 2 часа във възрастта под 7г, докато в групата 14-17г  46,7% са с продължителност 2-24ч, и 20,5% - над 24ч (р<0,01). Процентът на продължителност под 1 час е най-голям в малката възраст – 0-6г – 36,4% и намалява до 5,6% във възрастта 14-17г (р<0,05). 

При пациентите с мигрена преобладава битемпоралната локализация на болката - в 30,2%, докато едностранна локализация установяваме в 27,2%. В групата 0-6г преобладава бифронтална локализация - 63,6%(табл.2). 

Най- често описван характер на болката е пулсиращият –  64,7% (табл.2). В малката възраст – 0-6г преобладава неопределеният характер на главоболието –63,6%.  След 7годишна възраст процентът на пулсиращия характер нараства – 64,9%  в групата 7-13г; 67,3% - във възрастта 14-17г, а намалява процентът на неопределения характер (р<0,01).

Интензитетът на болката при над половината от нашите пациентите е силен – 60,3%, а при 34,5% е умерен. С нарастване на възрастта намалява силата на болката – силен интензитет се съобщава в 71,1% във възрастта 7-13г, спрямо 48,6% в групата 14-17г – табл. 2 (р<0,01). 

Засилване на болката от обичайна физическа активност откриваме при 66,4% от пациентите с мигрена - табл.2, като не установяваме статистически значими възрастови различия при наличието на този показател. 

От придружаващите симптоми гадене се среща в 60,4%. Повръщането е по-рядък симптом – съобщават го 32,7% от пациентите. Гадене и повръщане се срещат по - често в по- малка възраст - табл. 2 (р<0,001). 

Фотофобия  съобщават 60,8% от пациентите. Не установяваме статистически значими възрастови  различия при наличието на този показател – табл 2.

Фонофобия се среща по-често от фотофобията - в 68,5% и се увеличава с възрастта – от 36,4% във възрастта 0-6г до 77,6% при 14-17 годишните - табл.2.

Световъртеж (виене на свят / замаяност) се описва в 47,4% и не се влияе от възрастта - табл.2 

2. Отчитане влиянието на пола върху клиничната характеристика на мигренното главоболие

Характеристики на мигренното

главоболие

 

общо

n=232

според пола

мъжки

n=101

женски

n=131

%

%

%

Продължителност под 1ч -

8,2

7,9

8,4

Продължителност 1-2 ч

37,1

41,6

33,6

Продължителност 2-24ч

41,8

35,6

46,6

Продължителност над 24ч

12,9

14,9

11,5

Пулсиращ характер

64,7

63,4

65,6

Едностранна локализация

27,2

25,7

28,2

Битемпорална локализация

30,2

24,8

34,4

Бифронтална локализация

18,5

25,7

13

Силен интензитет

60,3

63,4

58

Умерен интензитет

34,5

29,7

38,2

Засилване на болката от обичайна физ. активност

66,4

65,3

67,2

Гадене

60,4

67,3

55

Повръщане

32,7

41,6*

26

Фотофобия

60,8

53,5

66,4

Фонофобия

68,5

63,4

72,5

Световъртеж

47,4

39,6

53,4*

* - (р < 0,05); ** - (р < 0,01)

табл. 3. Клинични характеристики на мигренното главоболие при всички пациенти с мигрена и отделно за двата пола 

Статистически значима разлика между двата пола откриваме само при придружаващите симптоми повръщане и световъртеж, като последният не е включен в диагностичните критерии за мигрена табл.3. Повръщане се среща в 41,6% при мъжкия пол спрямо 26% при женския пол, докато  световъртеж установяваме в 53,4% при женския пол спрямо 39,6% при мъжкия пол.

3. Отчитане на фактора – начин на подбор на пациентите върху клиничната характеристика на мигренното главоболие

Сравнявайки двете групи пациенти - пасивно и активно открити (табл. 3), при пасивно откритите установяваме значимо по - висок процент на: силно главоболие – 76,8%, спрямо 48,9% при активно откритите; гадене - 76,8%, спрямо 48,9% при активно откритите; повръщане - 55,8%, спрямо 16,8% при активно откритите (р<0,01); едностранна локализация - 35,8%, спрямо 21,2% при активно откритите (р<0,05).

По-често установяваме фотофобия и фонофобия при активно откритите пациенти – съответно 67,9% и 84%, спрямо 50,6% и 46,3% при пасивно откритите.

Характеристики  на мигренното

главоболие

 

общо

n=

232

според начина на подбор

Активно открити

n=137

Пасивно

 открити

n= 95

%

%

%

Продължителност под 1ч -

8,2

8,8

7,4

Продължителност 1-2 ч

37,1

32,8

43,2

Продължителност 2-24ч

41,8

40,9

43,2

Продължителност над 24ч

12,9

17,5

6,3

Пулсиращ характер

64,7

69,3

57,9

Едностранна локализация

27,2

21,2

35,8*

Битемпорална локализация

30,2

38**

18,9

Бифронтална локализация

18,5

13,1

26,3*

Силен интензитет

60,3

48,9

76,8**

Умерен интензитет

34,5

46**

17,9

Засилване на болката от обичайна физ. активност

66,4

69,3

62,1

Гадене

60,4

48,9

76,8**

Повръщане

32,7

16,8

55,8**

Фотофобия

60,8

67,9*

50,6

Фонофобия

68,5

84**

46,3

Световъртеж

47,4

59,1**

30,5

* - (р < 0,05); ** - (р < 0,01)

табл. 4. Клинични характеристики на мигренното главоболие при всички пациенти с мигрена и при различните групи според начина на подбор на пациентите – активно и пасивно открити

Обсъждане:

Продължителността на мигренозните пристъпи се увеличава с възрастта. С възрастта намалява процентът на продължителност под 1 час и 1-2ч за сметка на увеличаване на процента на пристъпи с продължителност 2-24ч -и над 24ч. Hershey et al. също намират по-кратка средна продължителност на мигренозните пристъпи във възрастта до 12 години спрямо групата 13-18г (10).

Нашите резултати подкрепят различното съдържание на диагностичния критерий за продължителност на мигренозния пристъп за детската възраст – минимална продължителност 1 ч., вместо 4 ч. при възрастните.

След 7г възраст нараства и честотата на пулсиращия характер на болката, а намалява процентът на неопределения характер. Подобен факт установяват и други автори (7, 10). Едностранна и битемпорална локализация се срещат по-често след 6 год. възраст. Karli et al. също установяват по - често едностранна локализация във възрастта 15-17г спрямо 12-14г (11). Това може би е свързано с трудности при описване на болката в тази възраст. Тази теза, че в малката възраст трудно се диференцира едностранната локализация се подкрепя и от Bille (4). 

Интензитетът на болката също показва възрастови различия–силен интензитет се открива по-често във възрастта 7-13г спрямо 14-17г. 

Засилването на болката от обичайна физическа активност откриваме в над 50% от случаите и не установяваме статистически значими възрастови различия подобно на други автори (7, 8). Нашите резултати подкрепят значението на този показател като диагностичен, въпреки, че има предложения от някои автори за отпадането му от диагностичните критерии ( 15, 17  ) .

От придружаващите симптоми гаденето и повръщането се срещат по-често във възрастта под 14г, докато фонофобия се установява по-често в по-голяма възраст. Подобна възрастова разлика по отношение симптомите гадене и повръщане съобщават и Hershey et al. и Karli et al. (10, 11), докато Gherpielli et al. и Wober-Bingol et al. не намират такава (7, 18).

Повечето от характеристиките на главоболието и придружаващите симптоми не показват зависимост от пола. 

Не намираме значими полови различия по отношение продължителността на мигренозните пристъпи, локализацията, интензитета и характера на болката, наличието на гадене, подобно на Wober – Bingol et al. (19). 

От придружаващите симптоми само повръщане откриваме по-често при мъжкия пол, а световъртеж - по-често при женския пол.  Това становище се подкрепя и от други автори (8, 19). Има единични съобщения в литературата, че при женския пол по - често се срещат едностранна локализация (6), пулсиращ характер (14), гадене (11,14).

При сравняване на активно и пасивно откритите пациенти се установява, че едностранна и бифронтална локализация, силен интензитет, гадене и повръщане се срещат по-често при пасивно откритите, т.е. пациентите с тези симптоми вероятно по - често търсят специализирана медицинска помощ. Фотофобия, фонофобия и световъртеж намираме по-често при активно откритите пациенти, т.е. тези симптоми са пренебрегвани от пациентите като сериозни. 

По - ниски проценти на гадене ( 43-48%) и повръщане (под 30%)  се посочват при някои епидемиологични проучвания (13, 20), а по-високи , съответно 70-80% за гадене и 44-60% повръщане при проучвания в клинични условия (5, 18). Под 50% наличие на фотофобия и фонофобия, т.е. малко по-ниски от нашите проценти при пасивно откритите пациенти съобщават в клинично проучване Wober - Bingol et al. (18). Тези значими разлики между епидемиологични и клинични проучвания могат да се обяснят  с нашите резултати за значимо по - голям процент на гадене и повръщане при пасивно откритите пациенти, спрямо  активно откритите. Не срещнахме в литературата подобни сравнения между активно и пасивно открити пациенти. 

Базирайки се на нашите резултати считаме, че различията и противоречията в литературата по отношение на клиничната характеристика на мигрената в голяма степен се дължат на различния клиничен контингент.

Изводи: 

1. Възрастта влияе върху клиничната характеристика на мигрената. Продължителността на мигренозните пристъпи се увеличава с възрастта. Силен интензитет, гадене и повръщане се срещат по-често в по-малка възраст, а едностранна локализация, пулсиращ характер, фонофобия - по-често в по-голяма възраст.

2. Зависимост от пола се отчита само при симптомите повръщане и световъртеж.

3. Чрез сравнителен анализ на пасивно и активно откритите пациенти се дава отговор на съществуващи в световната литература противоречия по отношение клиничната характеристика на мигрената.

Литература

1. Димова П., Божинова В., Йотова Р. Зрителни евокирани потенциали при детска мигрена със и без зрителна аура. Cephalgia, 2003, 5, 10-14

2. Mиланов И. Патофизиологични механизми на мигрената, Cephalgia,  1999, 2, 31-35

3. Хаджиев Д., Митев Г. Мигрена - диагноза, лечение, профилактика. София, Медицина и Физкултура, 1995

4. Bille B. A 40-year follow-up of schoolchildren with migraine. Cephalalgia, 1997, 17,  4, 488-491

5. Camarda R., Monastero R., Santangelo G., Raimondo D., Puma D., Pipia C., Camarda L., Camarda C., Raieli V. Migraine headaches in adolescents: a five year follow-up study. Headache, 2002, 42, 1000-1005 

6. Deubner D. An epidemiological study of migraine and headache in 10-20- year-olds. Headache, 1977, 17, 173-180

7. Gherpielli J., Nagae Poetscher L.,Souza A., Bosse E., Rabello G., Diament A., Scaff M. Migraine in childhood and adolescence. A critical study of the diagnostic criteria and of the influence of age on clinical findings. Cephalalgia, 18, 1998, 334-341

8. Gladstein J., Holden W., Peralta L., Raven M. Diagnoses and symptom patterns in children presenting to a pediatric headache clinic. Headache, 1993, 33, 497-500

9. Headache classification Subcommittee of International Headache Society, The international Classification of Headache disorders-second edition. Cephalalgia, 2004, 24(s1)

10. Hershey A., Winner P., Kabbouche M., Gladstein J., Yonker M., Lewis D., Pearlman E., Linder S., Rothner A., Powers S. Use of ICHD-II in the diagnosis of Pediatric Migraine. Headache, 2005, 45, 1288-1297

11. Karli N., Akgoz S., Zarifoglu M., Akis N., Erer S. Clinical characteristics of Tension type Headache and Migraine in adolescents: a student based study. Headache, 2006, 46, 399-412

12. Kramer U., Nevo Y., Neufeld M., Harel S. The value of EEG in children with chronic headaches. Brain Dev,  1994, 16, 304-308

13. Ozge A., Bugdayci R., Sasmaz T., Kaleagasi H., Kurt O., Karakelle A., Tezcan H., Siva A. The sensitivity and specifity of the case definition criteria of headache: a school –based epidemiological study of 5562 children in Mersin. Cephalalgia, 2002, 22, 791-798

14. Passchier J., Bonke B. Migraine symptoms in school children: what is the best diagnostic characteristic for migraine. Headache, 1985, 25, 8, 416-420

15. Rossi L., Cortinovis I., Menegazzo L., Brunelli G., Bossi A., Macchi M. Classification criteria and distinction between migraine and tension type headache in children. Dev Med Child Neurol, 2001, 43, 45-51

16. Sarchielli P., Gallai V. Pathogenesis of headache and aggravating factors. Cephalalgia, 1999, 1, 2, 35-51

17. Seshia S., Wolstein J.. International Headache Society classification and diagnostic criteria in children: a proposal for revision. Dev Med Child Neurol, 1995, 37,10, 879-882

18. Wober-Bingol С., Wober C., Wagner-Ennsgraber, Karwautz A., Vesely C., Zebenholzer K., Geldner J. IHS criteria for Migraine and Tension-type Headache in children and adolescents. Headache, 1996, 36, 231-238

19. Wober-Bingol C., Wober C., Wagner-Ennsgraber C., Zebenholzer K.,Vasely C., Geldner J., Karwautz A. IHS criteria and gender: a study on Migraine and Tension-type Headache in children and adolescents. Cephalalgia, 1996, 16, 107-112 

20. Zencir M., Ergin H., Sahiner T., Kilic I., Alkis E., Ozdel L., Gurses D., Ergin A. Epidemiology and symptomatology of migraine among school children: Denizli urban area in Turkey. Headache, 2004, 44, 780-785

 

Сподели